नशा मुक्त भारत अभियान

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व्यसन का प्रकार जिसे छोड़ने का संकल्प ले रहे हैं *

तंबाकू / बीड़ी / सिगरेट शराब / मदिरा गुटखा / पान मसाला नशीले पदार्थ (ड्रग्स / चरस / अफीम) अन्य व्यसन

एक या अधिक विकल्प चुनें।

क्या आप पहले से व्यसन मुक्त हैं? *

हाँ, मैं पहले से व्यसन मुक्त हूँ नहीं, मैं अब व्यसन छोड़ने का संकल्प ले रहा/रही हूँ

मैं घोषणा करता/करती हूँ कि उपरोक्त सभी जानकारी सत्य एवं सही है। मैं व्यसन मुक्त जीवन जीने का संकल्प लेता/लेती हूँ तथा अखिल विश्व गायत्री परिवार के व्यसन मुक्त भारत अभियान में सहयोग देने हेतु प्रतिबद्ध हूँ। *

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